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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 9:00 Doai station 土合駅集合 | 行動予定
（自由記述） | 土合駅 09:00 - 11:30 松ノ木沢の頭 - 13:00 白毛門 - 14:00 松ノ木沢の頭 - 17:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雪庇踏み抜きに注意。
| | 食事 | No time to have lunch. |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(Headlamp), 予備電池 (Battery), 1/25, 000地形図(Topographic Map), ガイド地図(Guide map), コンパス(Compass), 笛(Whistle), 筆記具(Pen), 保険証(Insurance card), 飲料(Water), ティッシュ(Paper Tissue), 三角巾 (bandage), バンドエイド(First aid kit), タオル(Towel), 携帯電話(Mobile phone), 計画書(hiking plan), 雨具(Rain Gear), 防寒着(Windbreaker / Sweater), ストック(Trekking Pole), 水筒(Water bottle), 時計(Watch), 非常食(Emergency Provisions), カップ（Cup), ストーブ（Stove), ガス缶（Gas), 手袋（Ｇｌｏｖｅｓ）, 帽子（knitted cap) | | 共同装備品 | ツェルト(Zeltsack) |
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