| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | ■１日目
扇沢0630〜室堂0800〜雷鳥沢キャンプ場0900
劔御前小屋1100〜剱沢キャンプ場1200
■２日目
剱沢キャンプ場0500〜剣山荘0520〜前剱0630〜劔岳0750〜前剱0940
剣山荘1030〜剣沢キャンプ場1100〜剣御前小舎1230〜雷鳥沢キャンプ場1340
■３日目
雷鳥沢キャンプ場0600〜室堂0700
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は撤退 | | 食事 | １日目 昼：行動食 夜：おかゆ
２日目 朝：パン 昼：行動食 夜：ラーメン
３日目 朝：パン 昼：行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 管轄県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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マグカップ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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