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| 集合場所・時間 | 新神戸駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 新神戸駅 - 11:48 二本松 11:58 - 12:45 再度公園 12:55 - 12:59 再度公園 13:59 - 14:29 猩々池 14:49 - 16:06 登山口 | | 注意箇所・注意点 | 往路とも／地下鉄新神戸駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル |
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