| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | ９：３０網張スキー場ー１１：３０三ツ石山ー１４：００網張スキー場 | | 計画書の提出先・場所 | 網張スキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ０ |
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