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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 黒橋の横に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 黒橋 10:30 - 13:45 小喜茂別岳 - 15:45 黒橋 | | その他 | 中山峠の道の駅が近い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板 |
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