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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵峠 08:00 → 08:27 牧柵ゲート → 08:40 鐘分岐 → 09:34 湯ノ丸山10:04 → 10:34 鞍部（分岐） → 11:34 烏帽子岳11:44 → 12:22 鞍部（分岐） → 12:50 中分岐 → 13:01 湯の丸キャンプ場 → 13:11 登山口 → 13:13 地蔵峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 撤退 | | 食事 | 一日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココヘリ ハードシエル、ライトダウン ネックウォーマー 帽子 バラク グローブ4種 ヘッドライト 軽アイゼン10本 チェーンスパイク ピッケル ゴーグル サングラス ストック メディカルキッド クッション 緊急時サーマルシート スリング 携帯カイロ バーナー ガス缶 食料 行動食 携帯 充電器 日焼け止め |
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