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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 8：30松川温泉ー9：00丸森川ー9：30 C1146ー10：30 C1384−11：30ピーク
ー12：00 C1384ー13：00林道ー13：30松川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, 毛帽子, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガムテープ, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, ガス, ガスボンベ, 手鍋, ヘルメット, ゴーグル, ライター, シュラフカバー, レスキューシート, マット, 水筒, スコップ | | 共同装備品 | シュリンゲ, カラビナ |
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