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| 集合場所・時間 | 6:20 羽広公民館 | 行動予定
（自由記述） | 06:30羽広公民館 - 07:40四合目 - 10:20 七合目 - 11:10 八合目 12:00出発 14:20 七合目 - 15:20 四合目 - 16:20 羽広 | | 計画書の提出先・場所 | 羽広のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖Tシャツ, 吸湿インナー, ズボン, 靴下, レイングローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 無線機（VX-3） |
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