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| 集合場所・時間 | 09:00 林道終点（登山口） | 行動予定
（自由記述） | 09:00 林道終点（登山口） - 10:30 明神平 10:40 - 11:20 明神岳 - 12:10 桧塚奥峰 12:30 - 13:20 明神岳 13:50 - 14:30 明神平 14:50 - 16:10 林道終点（登山口） | | 緊急時の対応・ルート | コンディションによっては明神岳までで下山する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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