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| 山行目的 | うつくしま百名山巡り | 行動予定
（自由記述） | 10:30 登山コース入り口 - 11:28 天狗山 - 12:04 登山コース入り口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, テレモス |
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