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| 集合場所・時間 | 06:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 渋の湯 - 07:00 2122m地点 - 07:30 2201m地点 - 08:30 黒百合平 08:40 - 08:45 中山峠 - 10:05 東天狗 10:25 - 10:45 西天狗 11:05 - 11:25 東天狗 - 12:15 中山峠 - 12:20 黒百合平 12:50 - 13:35 2201m地点 - 13:55 2122m地点 - 14:35 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 天候次第では黒百合ヒュッテで引返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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