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| 山行目的 | 冬山歩き | | 集合場所・時間 | 関越道水上インター〜08:30駐車場到着 | 行動予定
（自由記述） | 天神尾根ピストン | | 緊急時の対応・ルート | 折り返し
ホワイトアウト注意 | | 食事 | カップ麺、パン | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイチケット売り場で提出済み |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), ダブルストック(1), コッフェル(1), ガス(1), コンロ(1), アイゼン, タオル, 水(2), ヘッデン(1), ピッケル, アクエリアス(1) |
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