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| 集合場所・時間 | 06;00 自宅発
08:00 今畑 水場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 今畑水場 - 08:50 笹峠 09:20 - 11:20 霊仙山 12:20 - 13:40 笹峠 14:10 - 14:45 今畑水場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退、またはくれがはた方面に下山 | | 注意箇所・注意点 | スノーシュー、アイゼン、ピッケル持参のこと | | 食事 | カップラーメンなど | | 計画書の提出先・場所 | 登山口にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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