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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 大橋林道駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大橋林道登山口 - 08:44 林道終点 - 09:31 新道分岐 - 11:39 大池分岐 - 11:56 黒姫山 - 12:06 大池分岐 - 13:25 新道分岐 - 13:53 林道終点 - 14:30 大橋林道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食、非常食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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