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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 西藤原駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西藤原駅 - 13:22 藤原山荘 13:32 - 14:02 藤原岳 14:12 - 14:52 藤原山荘 - 18:52 西藤原駅 | | 計画書の提出先・場所 | 三重県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル |
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