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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ゲート - 08:25 鞘口峠 - 08:55 1365m地点 09:05 - 09:35 三頭山 - 09:40 御堂峠 09:50 - 10:00 ムシカリ峠 - 10:20 1379m地点 - 10:35 1309m地点 - 10:55 1105m地点 11:05 - 11:20 ケヤキ平 - 11:40 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | カップラーメン、ケトル等持参
| | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, フリース, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具（上）, ダウン, 帽子, 靴, ザック, レジャーシート, 座布団, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池(単4）, GPS機能付腕時計, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, スマホ（au）, ガラケー（SF）, タオル, ストック, スマホ用バッテリー, 調理器具 | | 共同装備品 | 麦茶（500ml）, 昼食, 行動食 |
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