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| 山行目的 | スノーシュー ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 13:00 山頂駅 - 13:30 2160m地点 13:40 - 13:50 出逢いの辻 - 14:05 2160m地点 14:35 - 15:15 山頂駅 | | 計画書の提出先・場所 | 北八ヶ岳ロープーウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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