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| 山行目的 | 地図の読み方 | | 集合場所・時間 | 福井県大野市 ヴィオ朝8時 | 行動予定
（自由記述） | ヴィオ８：００〜小黒見集落8：45(9：00)〜小黒見山11：30（１２：３０）〜小黒見集落13：50~ヴィオ14：20 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 注意箇所・注意点 | 杉林通過中の落雪での怪我 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 福井県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ツウェルト1張（5~6人用）
レスキューシート1枚 |
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