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| 山行目的 | 冬季三ツ石山登山 | | 集合場所・時間 | 網張温泉スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 県道212号線ゲート - 11:58 登山口 - 12:04 奥産道分岐 - 12:37 三ツ石避難小屋（1泊）
07:00 三ツ石避難小屋 - 07:43 三ツ石山 - 08:08 三ツ石避難小屋 08:38 - 09:01 奥産道分岐 - 09:05 登山口 - 09:50 県道212号線ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中断し下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, テントマット |
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