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| 山行目的 | 新年のハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 山本駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山本駅 - 10:20 99m地点 - 10:25 150m地点 - 11:10 満願寺西山 - 12:40 中山 - 12:50 天宮塚 - 13:35 88m地点 - 13:45 中山駅 | | 緊急時の対応・ルート | 近くに下山する | | 注意箇所・注意点 | 凍結あれば注意 | | 食事 | 各人 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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