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| 山行目的 | 冬キャンプ＆北岳展望 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 夜叉神峠登山口 - 08:20 夜叉神峠 - 11:20 杖立峠 - 13:40 苺平 - 14:20 南御室小屋（1泊）
07:00 南御室小屋 - 08:50 薬師岳小屋 - 09:20 薬師岳 - 09:40 薬師岳小屋 - 10:50 南御室小屋（1泊）
07:00 南御室小屋 - 07:40 苺平 - 08:59 杖立峠 - 10:49 夜叉神峠 - 11:59 夜叉神峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | １日目に南御室小屋まで到達できない場合臨機応変にテン場を変更する。
エスケープルートは特になく往路を引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 天候の急変に注意する。 | | 食事 | 朝食：ラーメン×２ 夕食：スパゲティー×２ 非常食：チキンラーメン×２ 行動食：三日分プラスα。 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、 登山口、 コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, サブザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ストック |
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