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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 土合駅 - 09:00 1464m地点 09:10 - 10:10 白毛門 10:20 - 11:05 1464m地点 11:15 - 12:55 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 注意箇所・注意点 | ラッセル | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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