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| 山行目的 | 日帰りピークハント | | 行動予定 | 一ノ鳥居 08:30 - 09:50 大杉 - 10:56 武甲山 11:06 - 11:29 シラジクボ - 12:15 小持山 - 12:50 大持山 13:00 - 13:54 妻坂峠 - 14:18 林道 - 14:25 林道 - 14:27 一ノ鳥居
| 行動予定
（自由記述） | 06:30 一ノ鳥居 - 07:50 大杉 - 08:55 武甲山 09:05 - 09:28 シラジクボ - 10:14 小持山 - 10:49 大持山 10:59 - 11:53 妻坂峠 - 12:17 林道 - 12:24 林道 - 12:26 一ノ鳥居 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ストック, 防寒着(ダウン, フリース, ニット帽, 防寒用手袋), 常備薬, 携帯電話, タオル, カメラ, レジャーシート, マイカップ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ガス, ファーストエイドキット |
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