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| 山行目的 | 青のドリーネ | | 集合場所・時間 | 冬季ゲート付近 | 行動予定
（自由記述） | 07:40 登山口 - 07:58 百々女鬼橋 - 08:44 黒川谷 - 10:36 下降点 - 11:28 鈴北岳 - 12:12 御池山 - 12:20 天狗ノ鼻 - 12:22 ボタンブチ - 12:44 土倉岳分岐 - 12:54 東のボタンブチ - 13:26 奥の平 - 13:37 御池山 - 14:13 鈴北岳 - 14:44 下降点 - 15:46 黒川谷 - 16:24 百々女鬼橋 - 16:42 登山口 | | 計画書の提出先・場所 | アサケアルパインクラブ（居村・清水・村田） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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