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| 山行目的 | 雪洞泊 | | 集合場所・時間 | 0745 谷川岳ベースプラザ | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
0800 谷川岳ベースプラザ
0815 西黒尾根入口
1200 1150付近 幕営地着
【2日目】
0700 下山開始
1100 谷川岳ベースプラザ | | 緊急時の対応・ルート | 状況により引き返し | | 食事 | 夕食は共同
朝食は各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル（上下）, バラクラバ, ニット帽, ネックウォーマー, インナー手袋&アウター手袋, 着替え（肌着&グローブ）, ヘッドライト, ゴーグル, ゲイター, ピッケル, アイゼン, ストック, ワカン, 防寒具, シュラフ, シュラフカバー, マット, 象足, スコップ, スノーソー, プローブ, ビーコン, ツエルト, プラティパス（2L）, サーモス（500ml以上）, モバイルバッテリー, ファーストエイドキット, 緊急時用バーナーセット, ビニール袋（ブーツ用）, GPS（スマホ）, 食器類 | | 共同装備品 | 鍋（3L）TI, バーナー TI, 夕食 SY TI, 水作成セット KM, 飛騨のどぶ720ml TI, 熱燗セット SY |
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