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| 集合場所・時間 | 勝原コース駐車場に宿からタクシー
| 行動予定
（自由記述） | 勝原スキー場跡 08:05 - 09:23 トトロの木 09:24 - 09:50 深谷ノ頭 - 10:42 もちが壁 10:43 - 11:16 前荒島 - 11:41 荒島岳 11:51 - 12:00 前荒島 12:01 - 12:13 もちが壁 - 12:42 深谷ノ頭 - 12:53 トトロの木 - 13:19 勝原スキー場跡
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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