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| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口駐車場 - 10:38 道志下降点 - 10:55 加入道山 - 10:56 加入道避難小屋 - 11:13 前大室 - 11:27 破風口 - 12:27 大室山分岐 - 12:33 大室山 12:53 - 12:58 大室山分岐 - 13:35 破風口 - 13:57 前大室 - 14:13 加入道避難小屋 - 14:14 加入道山 - 14:24 道志下降点 - 15:55 登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､携帯ラジオ, 応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン） |
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