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| 集合場所・時間 | 08:58 氷ノ山スキー場前 | 行動予定
（自由記述） | 08:58 氷ノ山スキー場前 - 10:08 リフト乗り場 - 11:08 三ノ丸 - 12:23 氷ノ山（須賀ノ山） - 13:03 水場 - 14:03 東尾根避難小屋 - 14:18 駐車場 - 15:08 奈良尾 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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