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| 山行目的 | 雪山練習山行（可能ならばピークハント） | | 集合場所・時間 | 6:30大泉学園駅集合
8:30谷川岳ロープウェイ
（全 日：8:30〜16:30） | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神平 - 09:40 1377.6m地点 - 09:45 1403m地点 - 10:15 熊穴沢避難小屋 10:25 - 11:10 天狗の留まり場 11:20 - 12:06 谷川岳 12:16 - 12:26 オキノ耳 - 12:36 谷川岳 12:46 - 13:21 天狗の留まり場 13:31 - 14:01 熊穴沢避難小屋 14:11 - 14:36 1403m地点 - 14:41 1377.6m地点 - 14:52 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時、無理をせず引き返す。（ピークハントにはこだわらない。） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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