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| 集合場所・時間 | 川場スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 09:44 - 10:11 剣ヶ峰山 10:12 - 11:23 武尊山 11:55 - 12:56 剣ヶ峰山 12:57 - 13:11 川場スキー場ゲレンデトップ - 13:11 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | スキー場受付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル, ココヘリ |
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