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| 山行目的 | スノーシューハイク | | 集合場所・時間 | 赤城公園ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | 11:00 赤城公園ビジターセンター - 11:26 鳥居峠 - 12:18 小地蔵岳分岐 12:28 - 12:37 小地蔵岳 - 12:42 小地蔵岳分岐 - 12:57 長七郎山 13:07 - 13:44 小沼駐車場 - 13:53 八丁峠 - 14:46 地蔵岳 14:56 - 15:24 分岐 - 15:53 赤城大洞 - 16:03 赤城公園ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | web（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーニー(1), ヘッドランプ(1), サングラス(1), 地図(1), コンパス(1), GPS(1), 笛(1), 筆記具(1), 飲料(2), ウェットティッシュ(1), トレペ(1), ファーストエイドキット・常備薬(1), タオル(1), 携帯電話(1), モバイルバッテリ(1), グローブ(1), スパッツ(1), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), バーナー(1), クッカー(1), コーヒーカップ(1), トレッキングポール(1), 行動食(2), 携帯トイレ(2), 防寒具(1), ハードシェル上下(1), ツェルト(1), クランポン(1), スノーシュー(1) |
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