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| 山行目的 | 雪山初級 | | 集合場所・時間 | 名古屋駅地下鉄出口５番 ７:００集合 | 行動予定
（自由記述） | 7：10名古屋-8：10養老駐車場8：30-10：00三方山10：10 - 10:30 笹原峠 - 10：50 小倉山（昼食）11：20 - 11:40 笹原峠 - 12:40 あせび平12：50 - 14：30養老駐車場14：50-16：00名古屋駅
（養老山まではいかない予定） | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, ポール |
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