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| 山行目的 | 奥多摩三山 | | 集合場所・時間 | 08:00 小河内神社 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 小河内神社 - 09:10 イヨ山 - 10:10 ヌカザス山 - 11:00 鶴峠分岐 - 11:35 御堂峠 - 11:40 三頭山 12:40 - 12:45 御堂峠 - 12:55 ムシカリ峠 - 13:25 1201m地点 - 13:40 1105m地点 - 13:55 ケヤキ平 - 14:05 ゲート - 14:55 数馬 - 16:11 仲の平 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 帰りのバスの時間帯に注意 | | 食事 | 朝食はコンビニおにぎり
昼食はカレーメシ
その他は行動食と非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | まずは時刻表 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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