| 山行目的 | ピークハント・撮影 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
西穂高口（千石平）10：40⇒旧ボッカ道分岐11：00⇒11：40西穂山荘（テン泊）
【2日目】
西穂高山荘5：00⇒5：20西穂丸山5：22⇒6：05西穂独標6：08⇒6：20ピラミッドピ
ーク6：23⇒6：35チャンピオンピーク4峰6：38⇒7：40西穂高岳8：00⇒8：30チャン
ピオンピーク4峰8：03⇒8：15ピラミッドピーク8：18⇒8：38西穂独標8：40⇒9：00西
穂丸山9：02⇒9：15西穂山荘10：00⇒旧ボッカ道分岐10：25⇒11：05西穂高口（千石平） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、下山 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警Web・長野県警Web・西穂高口ポスト | | その他 | 3/14(月)入山予定の計画を日程変更 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, ポール, ハーネス, カラビナ各種, シュリンゲ, ヘッドライト, ヘルメット, ゴーグル, シェラフ | | 共同装備品 | スコップ, 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ツェルト, カメラ, テント, テントマット, 8ｍｍｘ30ｍザイル |
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