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| 山行目的 | リベンジ | | 集合場所・時間 | タジの車で乗り合わせて行く予定です。 | 行動予定
（自由記述） | 登山口(ショウブ平)11:20-丸屋の鳥屋12:20-マムシ坂12:45-山居の鳥屋13:40-14:50山頂15:15-山居の鳥屋16:05-丸屋の鳥屋17:00-登山口17:40 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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