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| 集合場所・時間 | 弥生いこいの広場 8:00スタート | 行動予定
（自由記述） | 前回のコースタイム
新弥生登山口 08:22 -> 09:15 弥生登山道三合目 -> 09:46 弥生登山道四合目 09:51 -> 10:12 弥生登山道五合目 10:13 -> 10:49 弥生登山道六合目 姥石 -> 10:56 大岩 11:25 -> 13:08 弥生登山道五合目 -> 13:16 弥生登山道四合目 13:17 -> 13:30 新弥生登山口 13:31 | | 注意箇所・注意点 | 弥生いこいの広場8：00スタート〜弥生登山道〜大黒沢
| | その他 | いこいの広場のトイレは使用できませんので、事前に済ませておいてください |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, 行動食, 昼食, スキーアイゼン, 無線機 | | 共同装備品 | ツェルト、ガソリンストーブ |
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