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| 山行目的 | 身近な里山を散策 | | 集合場所・時間 | 尾開山(お茶の水)林道の除雪終点 | 行動予定
（自由記述） | 08：30 除雪終点 〜 09：30 お茶の水 〜 10：30 林道終点 〜
11：00 尾開山 (休憩・昼食) 〜 12：45 お茶の水 〜 13：30 除雪終点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 各自で好きなもの | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ/アウター手袋/予備手袋, 防寒着/ゲイター, 昼食/行動食/飲料, サングラス/ヘッドランプ/スノーシュー/ストック, カメラ/GPS/時計/予備電池, 地形図/コンパス/計画書/笛 |
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