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| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 渋の湯(8:00) → 八方台分岐(8:45) → 唐沢鉱泉分岐(9:10) → 黒百合ヒュッテ(10:15) → 中山峠(10:30) → 東天狗岳(11:45) → 中山峠(12:40) → 黒百合ヒュッテ(12:50) → 渋の湯(14:35) | | 緊急時の対応・ルート | ・天候急変時
・渋の湯〜黒百合ヒュッテ…下山
・黒百合ヒュッテ近傍〜天狗岳…黒百合ヒュッテに避難
・復路の黒百合ヒュッテで13時を過ぎた場合は黒百合ヒュッテに宿泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カイロ |
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