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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | 行動予定
（自由記述） | ゴンドラ山頂駅８時５０分−第４リフト上部９時２０分〜西大巓山頂１１時２０分−西吾妻小屋１２時〜１２時３０分−西吾妻山山頂１３時−二十日平１５時３０分−グランデコスキー場１６時 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は西大巓ピストンとする | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | グランデコスキー場インホメーション |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, テレモス |
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