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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 氷ノ山国際スキー場 8：00 | 行動予定
（自由記述） | 駐車場8：00-東尾根登山口9：00−氷ノ山東尾根休憩小屋10：00-山頂避難小屋12：00-東尾根登山口15：00-駐車場15：30 | | 食事 | パン、コーヒー、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | あれば登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, ツェルト, ストック |
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