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| 山行目的 | 大月富嶽 | | 集合場所・時間 | 07:15 鳥沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:15 鳥沢駅 - 07:50 小篠貯水池 - 08:20 512m地点 - 09:40 高畑山 - 10:10 穴路峠 - 10:40 倉岳山 - 11:05 立野峠 - 11:55 登山口 - 12:15 梁川駅 | | 緊急時の対応・ルート | 近くの下山路より下山
※さらに縦走可能な場合は進みます。その場合は下山は15：00ぐらいか？ | | 食事 | 個人、行動職 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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