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| 山行目的 | 雪山山行 | | 集合場所・時間 | 3:30出発 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 西峰 - 10:08 剣ヶ峰山 10:38 - 13:28 剣ヶ峰山 - 14:04 西峰 | | 食事 | カップルラーメン
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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