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| 山行目的 | 平湯の深雪を滑走する | | 集合場所・時間 | 1/22 平湯泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 久手川橋待避所 - 夫婦松 - 猫岳 - 14:30 久手川橋待避所 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止、コース変更等対応 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策、山スキー必携アイテムは必須 | | 食事 | 食担：伊東 1/22夜および23朝 3人分 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会および登山コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, シュラフ, マット, シュラフカバー | | 共同装備品 | ツェルト, テント, 鍋, ガス, コンロ |
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