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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09：30登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09：30登山口−10：00尾根−11：00東傾山−11：40ソデ尾−12：30傾山山頂−13：40ソデ尾−14：20東傾山−15：00尾根−15：20登山口 | | 注意箇所・注意点 | 日出06：14 日没18：00 | | 食事 | コンビニ弁当（昼食１） | | 計画書の提出先・場所 | 冷水林道入口に登山届箱あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
GPS |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
栄養ドリンク、缶コーヒー |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
2 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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