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| 集合場所・時間 | 08:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 09:20 福栃平 - 10:20 下のコル - 10:50 上のコル - 12:20 御嶽山見晴台 - 12:30 水場分岐 - 13:50 越百小屋（泊）
08:00 越百小屋 - 09:00 越百山 - 09:10 2539m地点 - 09:20 南越百山 - 11:40 奥念丈岳 - 13:10 袴腰山 - 14:10 松川乗越 - 15:30 浦川山 - 17:30 安平路山 - 18:10 安平路避難小屋（泊）
08:00 安平路避難小屋 - 08:40 白ビソ山 - 09:40 摺古木山 - 10:10 直登分岐 - 10:50 摺古木自然園休憩舎 - 13:20 大平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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