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| 山行目的 | 小白山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 1月30日 04:30 駐車場 - 三面谷林道終点手前 790m - 12:50小白山頂上 -同ルートを引き返す- 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 13時タイムリミットで引き返す
最終下山時刻21時 | | その他 | 鎌田 啓祐さん（080-2046-9975）の車に同乗
他同行者：酒井英人さん（080-1922-8160）
鎌田さん・酒井さんはバックカントリースキー・スノーボードで別行動
鎌田さん大阪わらじの会に所属（代表 長谷川真由美 090-9883-8737） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ストック, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ |
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