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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 蔵王ライザワールド | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蔵王ライザワールド - 10:47 1595m地点 - 11:12 1719m地点 - 11:37 1785m地点 - 11:42 避難小屋 11:52 - 11:57 1785m地点 - 12:17 1719m地点 - 12:22 1728m地点 - 12:27 刈田岳 12:37 - 12:42 1728m地点 - 12:47 1719m地点 - 13:02 1595m地点 - 14:04 蔵王ライザワールド | | 緊急時の対応・ルート | ホワイトアウト発生後、直ちに下山 | | その他 | ライザワールドからリフト利用予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ヘルメット |
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