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| 山行目的 | 山登り | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:52 七色平避難小屋 - 12:34 白根山 12:44 - 14:19 七色平避難小屋 - 14:59 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 七色平避難小屋通過が１０：００を過ぎるような状況なら撤退を視野に入れる。 | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下は雪崩発生地形。
ロープウエイ最終１５：１５。 | | その他 | ココヘリ持ってくる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着(全身), 雨具, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, スノーシュー, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, バーナー, コッヘル, ライター, マッチ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ツェルト, テントマット, インナーシェラフ, シュラフカバー, ナイフ, ココヘリ |
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