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| 山行目的 | 個人登山 | | 集合場所・時間 | 白山中居神社６：００ | 行動予定
（自由記述） | 白山中居神社6：30→→11：00野伏ヶ岳11:30→
和田牧場跡13：30→14：30白山中居神社 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, スノーシュー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル |
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