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| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 駐車場にAM8:00ごろ着予定（相乗り）
| 行動予定
（自由記述） | 登山口 08:30 → 09:17 しるし平 → 09:49 つくし森分岐 → 10:34 大びらき分岐 → 10:53 階上山 → 11:04 大びらき分岐 → 11:30 つくし森分岐 → 11:47 しるし平 → 12:17 登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 非常食・行動食は各自で持ち寄る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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